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改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。

1  改进安全管理质量评价标准
安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。
2  改进对差错事故管理的方法
   要在医院内创建一种氛围，人人重视病人安全，讨论病人安全，对差错事故的当事人减轻或免于处罚。这就需要医院从最高层领导到各临床人员观点的转变。对于没有引起伤害后果或纠纷的差错，可免除当事人的处罚。如果引起了纠纷或诉讼，需要赔偿或赔礼的，医务人员需承担相应的责任。一律免责或一律追究都是不妥的。我们已经看到了一些可喜的做法，如周立宁介绍了对一起护理差错的原因从整个系统进行分析并采取针对性措施的方法，但这还处于局部。在一种无惩罚的环境中，人们才愿意暴露更多的问题，从而更有利于解决问题。
3  建立差错事故自愿报告系统
    是护理差错事故管理的必要前提和重要手段。中国医师协会已于2006年公布了《2007年度患者安全目标》，共有8个重点目标，第8个目标就是鼓励主动报告医疗不良事件。
   护理差错事故的报告可参与由医师协会等组织统一的病人安全报告体系，或者建立由中华护理学会或各省市护理学会组织的护理差错或事故通报系统，各医院应建立医院内的护理差错事故通报系统。各级部门专业人员对上报的差错事故进行分析，将分析的结果及时提供给相关部门如院领导、相关行政部门、临床护理人员。同时要大力进行相关的研究。
无论从国际的发展和我国安全管理的要求来讲，建立对不良事件的自愿通报及相关分析机制势在必行。这不应该仅仅停留在书面上，现在是广大护理管理者立即采取某些行动的时候了。

文章来源： 中华护理学会